Fecha:


Ciudad:

Institución:

Autoridad:

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IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre y apellido

Cédula

Dirección Domiciliaria

Email

Teléfono Fijo o Celular

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PETICIÓN CONCRETA
Identifique de manera clara y concreta la información pública que desea solicitar a la institución:
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FORMA DE RECEPCIÓN DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA
Retiro de la información en la instituciónEmail
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FORMATO DE ENTREGA
Copia en papelcdFormato electrónico digitalPDFWordExcelOtros